Besonderheiten

Transjuguläre Leberbiopsie

Bei der transjugulären wird über einen über eine Halsvene („transjugulär“) eingebrachten Katheter eine Lebervene sondiert und dann über diese Vene mit Hilfe eines speziellen Punktionsbesteckes die Leber punktiert und ein Gewebezylinder entnommen. Das Verfahren bietet gegenüber der konventionellen Punktion „von außen“ den Vorteil, dass die Leberkapsel nicht verletzt wird und es so praktisch nicht zu Blutungen kommen kann. Diese technisch relativ aufwändige Methode kommt vor allem bei Risiko-Patienten mit eingeschränkter Blutgerinnung zum Einsatz.

Endosonographie

Endosonographie (Endoskopischer Ultraschall, EUS)

Bei der Endosonographie handelt es sich um ein Verfahren, bei dem mit Hilfe spezieller Endoskope eine Ultraschalluntersuchung „von innen“ erfolgt. Die Endoskope sind mit hochauflösenden Ultraschallköpfen ausgestattet, die es erlauben, die Wandschichten des Gastrointestinaltraktes sowie dem Gastrointestinaltrakt benachbarte Organe und Strukturen zu beurteilen. Das Endoskop kann dabei von oral oder von anal eingeführt werden. 

Die Endosonographie hat einen besonderen Stellenwert zur weiteren Abklärung von Zufallsbefunden, die im Rahmen anderer bildgebender Untersuchungen entdeckt werden (z.B. Computertomographie und Ösophagogastroduodenoskopie). Besonders geeignet ist die Endosonographie zum Beispiel zur Beurteilung von Veränderungen und Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse. Hierbei kann das Organ auch gezielt unter Sicht biopsiert und Proben entnommen werden (EUS-gesteuerte Feinnadelaspiration).

Weiterhin ist die Endosonographie die ideale Methode zur Abklärung von Prozessen im Gastrointestinaltrakt, die unterhalb der Schleimhaut in der Wand von Hohlorganen entstehen (sog. „submuköse“ oder „intramurale“ Prozesse). 

Ein weiteres Einsatzgebiet ist das sogenannte „Tumor-Staging“, bei dem es darum geht, das Stadium einer Tumor-Erkrankung mit größtmöglicher Genauigkeit festzulegen, um den Patienten dann einer stadiengerechten Therapie zuzuführen. Bei Tumoren von Speiseröhre, Magen und Enddarm kann so die exakte Tiefenausdehnung in die Organwand festgelegt werden (sog. T-Stadium). Zudem erlaubt die Endosonographie die Darstellung und ggf. Punktion von benachbarten Lymphknoten. 

Interventionelle/Therapeutische Endosonographie

Neben der Diagnostik haben sich in letzten Jahren auch zunehmend therapeutische EUS-gestütze Verfahren entwickelt.

EUS-gesteuerte Punktion und Drainage von Pseudozysten; Nekrosektomie
Bei schwerem Verlauf einer Bauchspeicheldrüsenentzündung können sich sogenannte Pseudozysten (flüssigkeitsgefüllte Hohlräume) entwickeln, die aufgrund ihrer Größe oder auch aufgrund einer Infektion Beschwerden machen können. Diese können über den Magen oder über das Duodenum unter EUS-Sicht punktiert durch Einlage von internen Drainagen entlastetet werden.
Bei ausgedehnten und infizierten Nekrosen der Bauchspeicheldrüse kann über den Magen unter endosnographischer Sicht ein Zugang geschaffen werden, über den die Nekrosen in mehreren Sitzungen endoskopisch entfernt werden können. Dies sind anspruchsvolle Eingriffe, die von erfahrenen Spezialisten durchgeführt werden und dem Patienten unter Umständen eine aufwändige Bauchoperation ersparen.

EUS-gesteuerte Plexus coeliacus Blockade
Hierbei handelt es sich um ein schmerztherapeutisches Verfahren, das bei ausgeprägten Oberbauchschmerzen (i.d.R. bei fortgeschrittenen Tumoren der Bauchspeicheldrüse oder bei chronischen Bauschpeicheldrüsenentzündungen) zum Einsatz kommt. Über das von oral eingeführte Endoskop kann unter endosonographischer Sicht über den Magen ein Nervengeflecht im Oberbauch mit Alkohol und einem Lokalanästhetikum infiltriert werden. Hiernach tritt in der Regel eine deutliche Schmerzreduktion auf, der Effekt ist durch klinische Studien belegt.

Endoskopische Therapie von Zenker-Divertikeln

Beim Zenker-Divertikel handelt es sich um ein Ausstülpung des Hypopharynx. Es wurde 1764 von Abraham Ludlow erstbeschrieben und ist benannt nach Friedrich Albert von Zenker. Am meisten sind Männer im fortgeschrittenen Lebensalter betroffen. Wenn das Divertikel eine gewisse Größe erreicht können Symptome wie Schluckstörungen, Globusgefühl und Regurgitation von Nahrung auftreten. Dann besteht die Indikation zur Therapie. 

Neben der chirurgischen Entfernung des Divertikels hat sich in den letzten Jahren zunehmend die sogenannte endoskopische Divertikelspaltung etabliert. In die Speiseröhre wird eine Magensonde eingelegt, anschließend wird durch ein Gastroskop ein elektrisches Messer eingeführt und der Muskelsteg zwischen Divertikel und Speiseröhre zumindest teilweise durchtrennt. Hier wird nur die für Magenspiegelung notwendige Sedierung (mit Propofol) erforderlich. Im Vergleich zur Operation ist das Verfahren deutlich weniger invasiv und kann im Rezidivfall auch wiederholt werden.

Endoskopische Submukosa-Dissektion (ESD)

Die Endoskopische Submukosadissektion bezeichnet ein Verfahren zur endoskopischen Entfernung von größeren, flachen Krebsvorstufen oder frühen Stadien von von bösartigen Tumoren (z. B. Magenfrühkarzinom) in Speisröhre, Magen oder Dickdarm. Die ESD bietet gegenüber der sog. „endoskopischen Mukosarektion (EMR)“ den Vorteil, dass die Läsionen „en bloc“, also in einem Stück entfernt werden können. Bei dem technisch sehr anspruchsvollen Verfahren wird die zu entfernende Läsion zunächst markiert, dann zirkulär umschnitten. Nach Anhebung der Schleimhaut durch Injektion von bestimmten Lösungen wird die befallene Schleimhaut Milimeter für Milimeter von der darunter liegenden Muskelschicht abpräpariert (=Submukosadissektion). Der Eingriff wird unter Sedierung von sehr erfahrenen Untersuchern durchgeführt und kann dem Patienten unter Umständen eine größere Operation ersparen.

Radiofrequenzablation

(Ultraschallgesteuerte Therapie von Lebermetastasen)

Die Radiofrequenzablation ist ein sicheres und komplikationsarmes Verfahren zur lokalen Therapie von nicht operablen Lebermetastasen oder primären Lebertumoren. Dabei bringt der Arzt sonographiegesteuert eine Elektrode durch die Haut in den Tumor ein. An der Hautoberfäche (typischerweise am Oberschenkel) werden ein oder mehrere Neutralelektroden plaziert. Über einen Wechselstromgenerator wird ein Stromfluss zwischen den Elektroden generiert, dies bewirkt eine Oszillation von Ionen im elektrischen Feld und eine Erhitzung des Gewebes unmittelbar um die Nadelelektrode auf 90 bis 100 Grad Celsius. Durch diese Hitzeeinwirkung wird das umliegende Tumorgewebe zerstört.

Der Eingriff wird in Vollnarkose durchgeführt. Nach einer unauffälligen stationären Überwachung kann der Patient bereits am Folgetag entlassen werden.

Endoskopische Drainage von Pseudozysten und Nekrosektomie

Endoskopische Radiofrequenzablation von Barrett-Schleimhaut („BARRX“)

Rund 25 Prozent aller Patienten mit Symptomen der gastroösophagealen Refluxkrankheit und zwischen 13 und 15 Prozent aller asymptomatischen Personen weisen eine Vorstufe des Speiseröhrenkarzinoms, den Barrett-Ösophagus, auf. Einer von zehn Betroffenen mit Barrett-Ösophagus entwickelt in 20 Jahren ein Speiseröhrenkarzinom. Seit einigen Jahren existiert eine neue Methode der Entfernung dieser Krebsvorstufe Der Eingriff erfolgt im Rahmen einer endoskopischen Untersuchung der Speiseröhre. Ein Ballon, der an seiner Oberfläche mit Elektroden bestückt ist, wird in die Speiseröhre eingebracht und an Ort und Stelle aufgeblasen. Die Elektroden kommen mit der Schleimhaut in Kontakt und veröden die erkrankte Schicht. Mit der Radiofrequenz-Ablation wird nur die Schleimhaut zerstört, nicht aber tiefer liegende Wandschichten. Meist sind zwei oder drei Sitzungen erforderlich, um alle erkrankten Schleimhaut-Areale zu entfernen. Die Funktion der Speiseröhre wird dabei nicht beeinträchtigt. Nach der Ablation erhält der Patient eine medikamentöse Behandlung mit Protonenpumpenhemmern.

TIPS

(Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt)

Bei bestimmten Lebererkrankungen (i.d. R. Leberzirrhose) kommt es nun zu einem deutlichen Anstieg des Druckes in der Pfortader und zu einem „Blutstau“ in  diesem Gefäß. Bei einem Fortschreiten der Erkrankung fließt das Blut über andere Umgehungskreisläufe ab (entlang des Magens und der Speiseröhre, entlang der ehemaligen Nabelvenen, über anusnahe Kollateralen). Gefährlich sind hierbei die durch den Druck entstehenden Ösophagusvarizen, da diese ebenso wie die Fundusvarizen (Magen) zu lebenbedrohlichen Blutungen führen können. Eine andere Komplikation ist der sogenannte Aszites (Bauchwasser). Dieses wird quasi durch den erhöhten Druck abgepresst. Da die einzige Therapie bei einer fortgeschrittenen Leberzirrhose die Lebertransplantation ist und diese häufig nicht, oder nicht in der nächsten Zeit möglich ist, besteht die Möglichkeit bei einer rezidivierenden Blutung oder nicht behandelbarem Aszites einen „Umgehungskreislauf“ anzulegen. 

Der TIPS ist eine direkte Verbindung zwischen der Pfortader und der Vena cava inferior (untere Hohlvene). 

Die Anlage des TIPS erfolgt in tiefer Sedierung durch die Halsvene (transjugulär). Dabei wird ein Führungsdraht unter Röntgenkontrolle zur Leber vorgeschoben. Mit ihm wird ein Kanal durch das Lebergewebe (intrahepatisch) zu einem Pfortaderast gebohrt, es erfolgt dann eine Aufdehnung (Dilatation) und die Anlage eines mit einer speziellen Membran beschichteten Metallstents. 

Während dem Eingriff können zusätzlich Umgehungskreisläufe, die Krampfadern in Speiseröhre oder Magen mit Blut versorgen, durch Einbringen von Metallspiralen („Coils“) und/ oder Klebstoffen („Histoacryl“) verschlossen („embolisiert“) werden.

Der Eingriff ist komplex, dauert ca 1,5 - 4 Stunden und wird nur an wenigen Zentren in Deutschland durchgeführt. Die Behandlung erfolgt teilweise im Rahmen von multizentrischen, internationalen, klinischen Studien.

Die Funktion des Shunts muss im Rahmen der Nachsorge nach 3, 6 und 12 Monaten durch eine spezielle Ultraschall-Untersuchung (Doppler/ Duplex) kontrolliert werden.

POEM

Perorale endoskopische Myotomie (POEM)

Die Achalasie ist eine Erkrankung der Speiseröhre, die durch eine unzureichende nahrungsabhängige Erschlaffung des unteren Schließmuskels gekennzeichnet ist. Es kann hierdurch zu einer ausgeprägten Schluckstörung und zu einer massiven Erweiterung der restlichen Speiseröhre kommen. Die Standardtherapie besteht bisher entweder aus der endoskopischen Ballon-Dilatation oder der chirurgischen Durchtrennung des unteren Schließmuskels.

Die perorale endoskopische Myotomie bezeichnet die endoskopische Durchtrennung des unteren Ösophagussphinkters. Ein Standard-Endoskop wird wie bei der Ösophagogastroduodenoskopie über den Mund eingeführt. Es wird sodann etwa 10 cm oberhalb des unteren Schließmuskels die Schleimhaut oberflächlich eingeschnitten und dann ein „Tunnel“ zwischen Schleimhaut und Muskelschicht präpariert. Ist der untere Schließmuskel erreicht, wird dieser mit einem speziellen Messer durchtrennt, das Endoskop zurückgezogen und der Schleimhauteinschnitt in der Speisröhre mit Clips verschlossen. Der Eingriff wird in Vollnarkose durchgeführt. 

Es existieren bisher eine japanische und eine deutsche Studie, die die Effektivität und Sicherheit dieses Verfahrens belegen. Große, vergleichende Studien stehen allerdings noch aus, so dass die Methode aktuell noch nicht als Routine-Verfahren zu bezeichnen ist.

Photodynamische Therapie

Bösartige Tumoren der Gallenwege können mit der sogenannten Photodynamischen Therapie behandelt werden.

Die Photodynamische Therapie (PDT) basiert auf der Aktivierung eines sogenannten Photosensitizers, welcher zunächst intravenös appliziert wird. Der intravenös applizierte Photosensibilisator reichert sich dann selektiv im Tumorgewebe an. Die Photoaktivierung wird mit Licht niedriger Wellenlänge (z. B. 630 nm) zwei Tage später durchgeführt und erfolgt über eine per ERC oder PTC im Gallengang platzierte Sonde. Diese aktiviert den Photosensibilisator im Tumorgewebe, welches die Tumorzellen selektiv durch Freisetzung von Sauerstoffradikalen und Auslösung des sog. programmierten Zelltodes (Apoptose) zerstört.
Wesentliche Nebenwirkung der Therapie ist eine vorübergehende Lichtempfindlichkeit der Haut.

Endoskopische Antirefluxtherapie

Endoskopische Antirefluxtherapie

Mittels eines endoskopischen Eingriffs wird eine Naht durch die gesamte Wand am Übergang zwischen Speiseröhre und Magen angebracht und somit der Mageneingang eingeengt. In der Regel werden 2 Nähte angebracht. Der Eingriff wird ambulant unter Sedierung durchgeführt. Es stehen aktuell zwei verschiedene Nahtsysteme zur Verfügung. Welches System für Sie in Frage kommt wird individuell besprochen.

Wer kommt für diese Behandlung in Frage?

Patienten, die schon längere Zeit (mindestens 1 Jahr) an einer Refluxerkrankung leiden und trotz medikamentöser Behandlung Beschwerden haben, die Medikamente nicht vertragen, oder nicht dauerhaft Medikamente einnehmen möchten. Die Refluxerkrankung äußert sich typischerweise durch Sodbrennen, evtl. jedoch auch durch atypischen Brustschmerz, chronische Halsentzündung oder Asthma bronchiale.

Voraussetzung für die endoskopische Behandlung

Bisher können nur Hiatushernien (Zwerchfellbrüche) mit einer Größe von maximal 3 cm erfolgreich behandelt werden. Außerdem sollte zuvor ein krankhafter Reflux in einer Säuremessung nachgewiesen worden sein (Langzeit-pH-Metrie) und eine Druckmessung im Ösophagus (Ösophagusmanometrie) erfolgt sein.

Nebenwirkungen der Behandlung

Es muss nach der Behandlung mit Bauchschmerzen, Brustschmerzen, Schulterschmerzen, evtl. auch Übelkeit, Erbrechen oder Halsschmerzen gerechnet werden. Schwerwiegende Komplikationen wie Blutungen, Perforationen (Magendurchbruch) oder schwerwiegende Infektionen wurden bisher nicht beobachtet, können aber theoretisch auftreten.

Studienlage

Eine im September 2006 in der Fachzeitschrift "Gastroenterology" veröffentliche europäisch-nordamerikanische Studie konnte zeigen, dass durch die Plicator-Therapie eine signifikante Verbesserung der Symptomatik in 56% der Fälle erreicht wurde. In 50% der Fälle konnte die säuresuppressive medikamentöse Therapie sogar ganz abgesetzt werden. Auch konnte in der 24h-pH Messung eine deutliche Verringerung des sauren Refluxes in der Speiseröhre nachgewiesen werden. 2008 wurden in den Fachzeitschriften "Endoscopy" und "Gastrointestinal Endoscopy" zwei weitere Studien zum Plicator publiziert, an denen unsere Klinik maßgeblich beteiligt war. Hierbei wurde gezeigt, dass die Effektivität des Eingriffs durch Applikation von zwei oder mehreren Nähten noch deutlich verbessert werden kann. 75% der Patienten gaben eine deutliche Besserung ihrer Beschwerden an, bei 70% der Patienten konnte die säurehemmende medikamentöse Therapie ganz abgesetzt werden.

Für die MUSE Prozedur liegt bisher eine (nicht-vergleichende Studie, die ähnliche Ergebnisse zeigt, vor.

Diagnostische Laparoskopie

(Mini-Laparoskopie, Bauchspiegelung)

Die Laparoskopie dient zur direkten Inspektion der Bauchhöhle. Besonders hilfreich ist diese Untersuchung bei Krebserkrankungen, um Absiedlungen im Bereich des Bauchfells und der Leber zu erkennen. Hierdurch können unter Umständen unnötige Operationen vermieden werden. Zudem kommt die Untersuchung bei bestimmten Lebererkrankungen zum Einsatz. 

Um die Bauchdecke von den Bauchorganen abzuheben, wird über eine spezielle Nadel zunächst Lachgas in die Bauchhöhle eingebracht. Nach Lokalanästhesie wird über einen 0,8-1 cm langen Hautschnitt wird ein sogenannter Trokar in die Bauchdecke eingebracht, durch den dann mit Hilfe eines Spezialendoskops (Laparoskop), das an eine Videokamera und an eine Lichtquelle angeschlossen ist, mit der der Bauchraum eingesehen werden kann. Bei einer diagnostischen Laparoskopie wird nach der Inspektion des Bauchraumes das Instrument wieder entfernt und die kleine Bauchdeckenwunde mittels Naht verschlossen. Bei Notwendigkeit einer Biopsie werden über weitere, ebenfalls 0,8-1 cm große Hautschnitte, zusätzliche Instrumente eingebracht, mit deren Hilfe z.B. eine Biopsie durchgeführt werden kann. 

Der Vorteil der Mini-Laparoskopie gegenüber der konventionellen Laparoskopie besteht in dem geringeren Trokarduchmesser und somit der geringeren Invasivität. Der Eingriff erfolgt in Sedierung, eine Vollnarkose ist aufgrund der weitgehend schmerzfreien Untersuchung nicht notwendig.