Onlineanmeldung Sprechstunde

Kursanfrage
Sie haben die Möglichkeit über ein elektronisches Formular mit uns in Kontakt zu treten.
Patienten Daten
Patient
Hauptversicherte(r)
Hauptversicherte(r)
Bei abweichender Adresse bitte ausfüllen
Die Angaben entnehmen Sie bitte Ihrer Versichertenkarte.
Hinweis: Die Terminvergabe erfolgt nach Notfälligkeit des Kindes aus medizinischer Sicht und nicht nach dem Versichertenstatus. Die Erfassung des Versichertenstatus dient zur schnelleren Bearbeitung der Unterlagen.
Diagnose
Nachricht
Datenschutz
Die im Formular als Pflichtfelder gekennzeichneten Daten benötigen wir zur Bearbeitung Ihres Anliegens. Darüber hinaus werden, wenn Sie die Nachricht bzw. das ausgefüllte Kontaktformular an uns versendet haben, Kommunikationsdaten wie z.B. Ihre IP-Adresse gespeichert. Alle relevanten Informationen zur Verarbeitung dieser Daten können Sie in der Datenschutzerklärung nachlesen.

* Pflichtfeld